Come riconoscerla preventivamente
La malattia di Parkinson è una complessa patologia neurodegenerativa, la seconda per frequenza dopo la malattia di Alzheimer. Dal punto di vista anatomopatologico è definita dalla progressiva perdita di neuroni dopaminergici situati nella substantia nigra, una piccola regione del tronco encefalico coinvolta nel network deputato al controllo dei movimenti. L'approccio diagnostico tradizionale, inteso come la valutazione clinica neurologica mirata a rilevare la comparsa di lentezza nei movimenti associata a rigidità muscolare o tremore a riposo, identifica la patologia quando il processo neurodegenerativo è in atto già da diversi anni. La comunità scientifica ha accertato l'esistenza di un'ampia finestra temporale antecedente ai deficit motori evidenti, definita fase prodromica o pre-motoria. Riconoscere la malattia in questo stadio è essenziale per instaurare tempestivamente un adeguato monitoraggio clinico e rappresenta il presupposto per la somministrazione di future terapie “disease modifying”, attualmente in fase di sperimentazione, volte a rallentare o idealmente arrestare la morte neuronale.
Il riconoscimento precoce si fonda sull'identificazione di sintomi non motori che emergono molto prima delle difficoltà di movimento. Uno dei segnali più precoci è l'iposmia, la riduzione della capacità di identificare gli odori. Tale deficit è spesso misconosciuto o attribuito a patologie del tratto respiratorio o all’abitudine tabagica, ma costituisce un indicatore prodromico di rilievo. A questo si associa frequentemente il disturbo comportamentale del sonno REM (RBD). Fisiologicamente, durante l’attività onirica, l'organismo presenta un'atonia muscolare protettiva. I pazienti affetti da RBD perdono tale paralisi, arrivando a compiere movimenti bruschi, scalciare o vocalizzare durante la notte, “agendo” fisicamente come nel sogno. Ulteriori manifestazioni non motorie precoci includono disfunzioni a carico del sistema nervoso vegetativo. La manifestazione più tipica è una stipsi cronica e refrattaria, non giustificabile da alterazioni della dieta. Ad essa possono associarsi alterazioni pressorie, in particolare l'ipotensione ortostatica, e disturbi genito-urinari, tra cui urgenza minzionale o disfunzioni sessuali. Anche la comparsa di alterazioni del tono dell'umore, come depressione o stati d'ansia in soggetti privi di una storia psichiatrica pregressa, richiede un inquadramento accurato.
Con il lento esaurimento delle riserve dopaminergiche, iniziano a manifestarsi le prime lievi alterazioni motorie, spesso così subdole da essere erroneamente interpretate come conseguenze del normale invecchiamento o di problematiche articolari. Un reperto clinico precoce è la micrografia, caratterizzata da una progressiva riduzione delle dimensioni della scrittura a mano. Si osserva inoltre una perdita di fluidità nei movimenti automatici, come la riduzione o l'assenza di oscillazione di un arto superiore durante la deambulazione. Il soggetto può manifestare una generale lentezza nell'esecuzione dei compiti quotidiani, detta “bradicinesia”, e una riduzione della mimica facciale, della frequenza dell’ammiccamento e della gesticolazione spontanea. Il tremore non è universalmente presente all'esordio; quando si manifesta, è tipicamente un tremore a riposo e asimmetrico, coinvolgendo inizialmente le dita di una singola mano o un arto inferiore.
Per supportare il sospetto clinico nelle fasi iniziali, il percorso diagnostico si può avvalere di esami strumentali e della ricerca di biomarcatori. È prassi consolidata l'esecuzione di una Risonanza Magnetica (RM) dell'encefalo, il cui scopo principale è escludere alterazioni strutturali o vascolari che possano mimare la sintomatologia parkinsoniana. Dal punto di vista funzionale, la Tomografia a Emissione di Singolo Fotone (DaTscan) permette di quantificare il trasportatore della dopamina dei nuclei della base, evidenziando indirettamente il deficit di dopamina. Sul fronte dei biomarcatori, l’obiettivo è la rilevazione dell'alfa-sinucleina patologica, la proteina che costituisce il principale componente degli aggregati patologici caratteristici della patologia. Tecniche di amplificazione molecolare studiate negli ultimi anni consentono di individuare tali aggregati attraverso l'esame del liquido cerebrospinale o mediante biopsie cutanee mininvasive. Allo stato attuale, queste metodiche di amplificazione vengono utilizzate principalmente in ambito della ricerca scientifica o in contesti clinici di alta specializzazione e non costituiscono ancora un esame prescrivibile nella pratica clinica diagnostica di routine.
Anche le indagini genetiche richiedono una precisa contestualizzazione clinica. L'analisi del DNA non è uno strumento volto a diagnosticare la malattia nella popolazione generale, ma viene proposta esclusivamente in casi altamente selezionati, ad esempio a pazienti con esordio in età giovanile o con una marcata familiarità per la patologia. L'identificazione di mutazioni a carico di geni specifici, come ad esempio GBA o LRRK2 solo per menzionare i più frequenti, risulta utile per definire il rischio all'interno dei nuclei familiari e per caratterizzare il profilo biologico della malattia. Questa stratificazione è il presupposto per l'inclusione dei pazienti in trial clinici mirati, ma non altera l'iter diagnostico standard delle forme sporadiche.
Giulia Lazzeri, neurologo, Centro Parkinson e Parkinsonismi, Azienda Socio Sanitaria Gaetano Pini-CTO di Milano.